___________人民法院：
你院受理的（____)______字第____号我方与___________________（对方当事人的姓名或者名称及案由）纠纷一案，根据你院举证通知书的指定，我方应于____年__月__日前提交证据。现我方与______________________（对方当事人姓名或者名称）协商确定双方于____年__月__日前完成举证，特此向你院申请认可。

                  附：（当事人的协议）
                  申请人________
                  ____年__月__日