诉人姓名____________________性别______出生日期_____________民族______籍贯___________
                  职业住所地_________________________________________电话_____________________________
                  被上诉姓名__________________性别______出生日期_____________民族______籍贯___________
                  职业住所地_________________________________________电话_____________________________
                  上诉人因_____________________________一案，不服______________人民法院
                  ____年__月__日
                  （____）______字第____号行政判决（或行政裁定），现提出上诉。
                  上诉请求
                  ____________________________________________________________________________________
                  上诉理由
                  ____________________________________________________________________________________
                  此致
                  __________人民法院
                  附：本上诉状副本__份
                  上诉人________
                  ____年__月__日