委托人姓名__________________________________________________________________________
                  受委托人姓名_________性别_____工作单位______________________________________________
                  住址____________________________________________
                  电话_______________________________
                  根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第四十条的规定，现委托__________________________在我
                  与______________________________一案中，作为我参加诉讼的诉讼代理人。
                  委托人________
                  ____年__月__日