___________人民法院：
                  你院受理的（____)______字第____号我方与_____________________（对方当事人姓名或者名称
                  及案由）纠纷一案，因____________________（写明符合______________民事诉讼证据规定第十
                  七条、第十八条规定当事人及其诉讼代理人确因客观原因不能自行收集证据材料的具体理由），
                  现申请你院向被调查人（写明被调查人的姓名或者单位、名称、住所地等基本情况），调查收集
                  ____________________________________________________________________________________
                  （写明所要调查收集证据的内容），以上证据可以证明的事实为____________________________
                  ____________________________________________________________________________________
                  （写明由人民法院调查收集证据所要证明的事实）。
                  特此申请，请予准许。
                  申请人________
                  ____年__月__日