申诉人_____________性别____出生年月日____________民族____出生地_____________________________
                  文化程度______职业__________职务___________住址_____________________________________________
                  申诉人对_______________________人民法院____年__月__日 (____)______字第____号
                  ，提出申诉。
                  请求事项
                  ____________________________________________________________________________________________
                  事实与理由
                  ____________________________________________________________________________________________
                  此致
                  __________人民法院

                  附：原审书抄件一份
                  自诉人________
                  ____年__月__日