上诉人名称_____________性别____出生年月日________民族____出生地______________________
                  文化程度______职业__________职务___________住址______________________________________
                  被上诉人名称_____________性别____出生年月日________民族____出生地____________________
                  文化程度______职业__________职务___________住址______________________________________
                  法定代表人(或代表人)姓名______________职务_________________电话______________________
                  上诉人因_______________________________________________________________________一案，
                  不服_________________________________人民法院____年__月__日（____）______字第____号，
                  现提出上诉。
                  上诉请求
                  _____________________________________________________________________________________
                  上诉理由
                  _____________________________________________________________________________________
                  此致
                  _____________人民法院
                  附：本上诉状副本______份
                  上诉人________
                  ____年__月__日