上诉人__________性别___出生年月日___________民族____出生地_____________文化程度______
                  职业__________职务___________住址____________________________________________________
                  上诉人_________________________________________________________一案，于____年__月__日
                  收到_________________人民法院（____）______字第____号刑事______，现因不服该______提出
                  上诉。
                  上 诉 请 求
                  __________________________________________________________________________________
                  上 诉 理 由
                  __________________________________________________________________________________
                  此致
                  _________人民法院
                  附：本诉状副本__份
                  上诉人________
                  ____年__月__日