申请人______________性别____出生年月日___________民族_____出生地____________________
                  文化程度______职业__________职务___________住址_____________________________________
                  申请人对________________人民法院____年__月__日 (____)______字第____号 ，申请再审。
                  请求事项
                  ____________________________________________________________________________________
                  事实与理由
                  ____________________________________________________________________________________

                  此致
                  _________人民法院

                  附：原审书抄件一份
                  申请人________
                  ____年__月__日