上诉人名称__________________住所地__________________________________________________
                  法定代表人（或诉讼代表人）姓名__________________职务_______________电话_____________
                  被上诉人姓名或名称__________________________________________________________________
                  住所地______________________________________________________________________________
                  法定代表人（或诉讼代表人）姓名__________________职务_______________电话_____________
                  上诉人因______________一案，不服__________人民法院______年___月___日（____）______字
                  第____号行政判决（或行政裁定），现提出上诉。
                  上诉请求
                  ____________________________________________________________________________________
                  上诉理由
                  ____________________________________________________________________________________
                  此致
                  __________人民法院
                  附：本上诉状副本__份
                  上诉人________
                  ____年__月__日