____________人民法院：
                  你院受理的（____）_______字第____号我方与___________（对方当事人姓名或者名称及案由）
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                  纠纷一案，因________________________________________________________________________
                  （写明符合《民事诉讼法》第七十四条规定的申请人民法院采取保全措施的具体理由），需要对
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                  （写明持有或保管需要保全的证据的单位或个人以及需要保全的证据的内容和形式）上述证据可
                  以证明的案件事实为__________________________________________________________________
                  （写明证据同案件事实之间的联系，即证据能证明什么问题），现申请你院采取对该采取查封、
                  押等证据保全措施。如因我方申请错误给被申请人造成损失的，由我方负责赔偿。
                  
                  特此申请
                  申请人________
                  ____年__月__日